南昌大學(xué)*附屬醫(yī)院 熊建萍教授述評：
符合篩查的方法應(yīng)當(dāng)簡單易行，成本低，創(chuàng)傷小。顯然，糞便免疫化學(xué)試驗（FIT）做到了，這是一項值得讓人期待的檢測方法。首先，F(xiàn)IT對于結(jié)直腸癌的發(fā)現(xiàn)率竟與結(jié)腸鏡相似；其次，它比結(jié)腸鏡的接受度高，費用更低。然而，正如文中提到，F(xiàn)IT報告的閾值選取，通過解讀FIT結(jié)果提出患者后續(xù)的監(jiān)測建議都是我們需要更加關(guān)注和解決的問題。

在美國，結(jié)腸鏡檢查被認為是結(jié)直腸癌（CRC）篩查的金標準。但zui近美國結(jié)直腸癌多學(xué)會研究組提出共識，聲明已有證據(jù)表明糞便免疫化學(xué)試驗（FIT）是另一的選擇。（Gastroenterology.2016年10月18日在線版）
該組織提到，F(xiàn)IT在腫瘤檢測中的敏感性大約為80%；當(dāng)作為單一應(yīng)用檢測時，它在進展期腫瘤中的敏感性為20%~30%。迄今研究表明FIT優(yōu)于結(jié)腸鏡檢查和愈創(chuàng)木脂大便隱血檢測實驗（qFOBT）。盡管內(nèi)窺鏡看起來要比一次性的FIT*，但是在發(fā)現(xiàn)進展期腫瘤中FIT要優(yōu)于qFOBT。
共識主要作者、退伍軍人事務(wù)部醫(yī)學(xué)中心的Douglas J. Robertson教授指出，F(xiàn)IT是一項的非侵入性選擇。在大樣本隨機對照試驗中，大便常規(guī)檢查利用傳統(tǒng)的qFOBT明顯降低了結(jié)直腸癌的死亡率，我們相信在許多方面FIT要比傳統(tǒng)的FOBT更有效。對于這項檢測的初級保健提供者來說，我認為他們應(yīng)該在FIT檢查結(jié)果陽性時還須讓他們的患者進行結(jié)腸鏡檢查。FIT檢查只能幫助那些愿意堅持并且在FIT結(jié)果陽性時接受結(jié)腸鏡檢查的患者。
今年早些時候，美國預(yù)防服務(wù)工作組（USPSTF）發(fā)現(xiàn)，有確切證據(jù)表明CRC篩查大幅度降低了疾病相關(guān)死亡率，但缺乏相應(yīng)的篩查方法。2016年USPSTF了7種不同的篩查方法：結(jié)腸鏡檢查，隱血時用FIT，qFOBT，單用乙狀結(jié)腸鏡檢查，乙狀結(jié)腸鏡檢查聯(lián)合FIT，F(xiàn)IT-DNA試驗和結(jié)腸成像技術(shù)。它們均有不同強度的循證依據(jù)。
這些檢測方法如何進行比較？
目前，關(guān)于CRC的USPSTF由大多數(shù)美國胃腸病學(xué)專業(yè)學(xué)會組成，旨在調(diào)查在平均風(fēng)險人群中利用FIT進行CRC篩查的證據(jù)，并且將FIT與其他常見的篩查方法進行比較。
與qFOBT相比，F(xiàn)IT在發(fā)現(xiàn)CRC和別結(jié)直腸瘤變方面具有更好的敏感性，但是特異性相似。而且高質(zhì)量的證據(jù)表明，只需一次標本的FIT檢測比傳統(tǒng)的三張卡的qFOBT檢測的依從性更好。鑒于這些證據(jù)，F(xiàn)IT要比qFOBT更受（強烈建議；高質(zhì)量的證據(jù)）。
但是將FIT與結(jié)腸鏡檢查進行比較會更困難，因為至今仍沒有頭對頭的研究結(jié)果。但是，目前正在進行的三項隨機對照試驗將結(jié)腸鏡檢查與FIT進行了比較，研究終點為CRC患者的死亡率。
其中一項研究已經(jīng)發(fā)布了一項中期分析結(jié)果，表明結(jié)腸鏡檢查更有優(yōu)勢。在該研究中，一組參與者接受結(jié)腸鏡檢查（26703例），另一組接受兩年一次的FIT檢測（26 599例）。FIT組的參與者要高于結(jié)腸鏡組（34.2% vs 24.6%），但是兩組的CRC檢查陽性率無差別。然而對于別癌前病變的檢出率，結(jié)腸鏡組要更高（1.9%vs 0.9%），結(jié)腸鏡檢查比一次性FIT檢測具有更好的腫瘤檢出趨勢（OR=1.56，P=0.09）。但是這些僅僅是中期分析結(jié)果，研究人員強調(diào)，因為FIT組將繼續(xù)進行每兩年一次的篩查，其余的癌癥和腺瘤很可能會被發(fā)現(xiàn)。因此，的療效比較仍有待確定。
尤其是在美國，結(jié)腸鏡的依從性研究較少。一項meta分析納入了除美國以外的大量研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)相對于FIT檢測，內(nèi)窺鏡的參與率更低（RR=0.67），但對于別癌前病變內(nèi)鏡的檢出率明顯更高（RR=3.21）。分析結(jié)果還表明，無論是在依從性（RR=1.16）還是發(fā)現(xiàn)別癌前病變方面（RR=2.28），F(xiàn)IT均優(yōu)于qFOBT。
值得注意的是，這些試驗一般不考慮序貫檢測，而序貫檢測在美國是一種很常見的方法。策略為每次只進行一種方法的檢測，這種方法為zui有效的一種檢測手段，如果患者拒絕*種檢測方法則再提供第二種檢測方法。
除了這些方法的比較外，共識還對臨床醫(yī)生如何操作FIT提出建議，比如每個篩選循環(huán)應(yīng)該進行多少次該檢查，篩選循環(huán)之間的時間間隔，以及用于定義陽性結(jié)果的閾值等。
對醫(yī)生的啟示
費城?？怂拐菜拱┌Y中心的David S Weinberg指出，F(xiàn)IT是任何普通風(fēng)險篩查程序的有效組成部分，推進這項方法的使用要像結(jié)腸鏡那樣積極踴躍。我不認為我們有任何新的突破，只是在具有普通風(fēng)險的人群進行結(jié)腸癌篩查的幾項方法中就包括了FIT。
結(jié)腸鏡檢查和大便常規(guī)檢測是美國目前僅有的方便有效的篩查方法。由于選擇方法不多，因此造成了我們把其中一種方法與另外一種進行比較的假象，但實際上并非如此。對于一個處于適合進行CRC篩查年齡段的人，醫(yī)生會提供一種篩查方法，但*的選項并不是合適的，沒有理由說其中一個要優(yōu)于另一個。有數(shù)據(jù)表明，給患者提供一個選擇，而不是忽視（或忽略）這個問題，這本身就是一種思想的解放。
許多人因為各種各樣的原因不想接受結(jié)腸鏡檢查，如果他們沒有別的選擇，有些人可能根本就不會進行篩查。FIT和結(jié)腸鏡檢查的目的都是為了降低死亡率，只是方法不同，因此如果一個患者咨詢哪一項檢查可以更好地讓他遠離死亡，我會對他說兩者都是很好的方法。
Weinberg指出，實行兩年一次的FIT篩查對初級保健醫(yī)生具有挑戰(zhàn)性，雖然電子病歷的應(yīng)用正在發(fā)展，但是沒有基礎(chǔ)設(shè)施來支持利用其中任何一項方法進行CRC篩查程序。大規(guī)模FIT篩查工作需要的追蹤機制來確保該項檢測的效果，如試劑盒的回收，陽性患者下一步須進行結(jié)腸鏡檢查，那些陰性的患者須在1年內(nèi)再進行FIT檢測等。
因此，在一些普通初級保健診所，一旦沒有國家保健的支持，這些很難做到。同時，F(xiàn)IT報告的閾值也是一個問題，比如更敏感的檢測會采用更低的閾值，但勢必會引發(fā)更多的結(jié)腸鏡檢查。此外，另一個潛在的問題是檢測成本。比如，作為醫(yī)療保健的福利，雖然一開始FIT檢測是免費的，但是FIT陽性患者的后續(xù)結(jié)腸鏡檢查卻不是免費的。
的檢測方法就是能讓患者接受并完成的方法
來自紐約Roswell Park癌癥中心的Steven認為，的檢測方法就是患者愿意接受并且能夠完成的方法。他還指出，CRC篩查率在全國存在差異。有時是因為社會經(jīng)濟學(xué)和種族的差異，有時是因為個別患者因素或有限的地理醫(yī)療資源分布因素。使用得當(dāng)?shù)脑?，F(xiàn)IT可以用于幫助識別一些高風(fēng)險個體，這些以糞便為基礎(chǔ)的檢測方法能夠潛在減輕如使用結(jié)腸鏡等作為直接篩查產(chǎn)生的醫(yī)療費用和負擔(dān)。
然而，他也強調(diào)并沒有一項的篩查方法適用于每一個人，并且個體間的風(fēng)險不相同。一些普通風(fēng)險個體也可以通過利用FIT避免更多繁重的篩查檢測，而其他患者則可能需要結(jié)合結(jié)腸鏡檢查，zui主要的是，通過患者和醫(yī)生的協(xié)作，并根據(jù)個體的不同采用相應(yīng)的篩查方法，才可能降低患病的風(fēng)險。