在維多利亞湖畔，肯尼亞漁民把網(wǎng)鋪在沙子上，以便在太陽底下曬干捕獲的魚。而在靠近湖邊的一排帳篷里，醫(yī)護人員正在撒開另一張截然不同的“網(wǎng)"——能幫助捕捉消滅艾滋病病毒（HIV）的方法。
這些帳篷吸引了*的參觀者，因為漁民和他們的家人以及農(nóng)民、學(xué)生及來自周邊社區(qū)的其他人聽說，他們能在這里獲得對抗蠕蟲病和瘧疾的維生素A、安全套和藥品。與此同時，醫(yī)護人員為他們提供各種篩查測試，包括一種針對HIV的篩查，目的則在于希望他們在享受其他醫(yī)療服務(wù)時同意接受測試，并且如果需要的話，接受針對這種性傳播病毒的治療。
這里位于肯尼亞尼揚扎省，擁有該國zui高的HIV感染率。這個社區(qū)還是一項旨在解釋一道棘手難題的開創(chuàng)性研究的一部分。在試驗條件下發(fā)揮作用的預(yù)防HIV傳播的干預(yù)措施，比如HIV現(xiàn)場快速測試加上有效治療，通常不會在實際疫情中起到應(yīng)有的作用。一項名為“可持續(xù)的東非社區(qū)衛(wèi)生研究"（SEARCH）的現(xiàn)有試驗，已在肯尼亞和烏干達招募到33.5萬余人，并且正處于對如何地應(yīng)對HIV的思考發(fā)生轉(zhuǎn)變的前沿陣地。在過去，有一種觀點認為，阻止HIV/艾滋病流行需要一些在本質(zhì)上全新的生物醫(yī)學(xué)干預(yù)措施，比如治療方法或疫苗。然而，一個日益增長的共識是，如果能以正確的方式使用，消滅HIV所需的工具其實早已存在。
雄心勃勃的目標
SEARCH同一項雄心勃勃的消滅HIV的策略相符合。2014年，總部位于瑞士日內(nèi)瓦的聯(lián)合國HIV/艾滋病聯(lián)合規(guī)劃署（UNAIDS）提出了“90-90-90"目標：為90%的HIV感染者進行診斷；這些人中能有90%接受抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療；90%的治療者病毒得到抑制，這意味著在他們體內(nèi)將檢測不到HIV。到2020年實現(xiàn)這些目標，預(yù)示著到2030年艾滋病作為威脅將會終結(jié)，每年新感染人數(shù)也將限制在20萬。
不過，說起來容易做起來難?！罢f這是一個雄心勃勃的目標有點輕描淡寫了。"艾滋病預(yù)防宣傳團體AVAC負責人Mitchell Warren說。在一些地方，不到一半的HIV感染者接受HIV測試。在大多數(shù)地區(qū)，低于40%的HIV感染者接受了治療。同時，病毒得到抑制的HIV感染者比例在很多地方非常低，比如在美國僅有30%左右。在，今年將有約1500萬人獲得抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療。
該問題在撒哈拉以南的非洲尤為嚴重。那里有70%的新發(fā)感染者和HIV攜帶者。8年前，援助組織——無國界醫(yī)生（MSF）的醫(yī)生們注意到，隨著接受抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的人數(shù)增加，到南非開普敦卡雅利沙鎮(zhèn)一家HIV診所就醫(yī)的人們發(fā)現(xiàn)獲取藥物也愈發(fā)困難。為了取藥，他們不得不到診所接受頻繁的檢查以及針對其體內(nèi)病毒載量和T細胞計數(shù)的測試，而這兩者都是預(yù)示感染進程的跡象。然而，在每一次預(yù)約中，他們都面臨長達幾個小時的等待，才能見到不堪重負的護士。同時，由于藥物短缺，人們經(jīng)常空手而歸。多達四分之一的患者在開始HIV治療的一年后便停止了。
MSF決定嘗試一些不同的事情：建立每兩個月在診所碰面一次的俱樂部，并由訓(xùn)練有素的咨詢師領(lǐng)導(dǎo)，其中很多人自身也是患者。俱樂部在診所閑暇時碰面，同時咨詢師將每位患者的藥物放在預(yù)先包裝好的袋子里帶到會場，并且主持一場關(guān)于堅持治療重要性的小組討論。一名護士會每年到訪一次，以采集血液樣本，并且測量病毒載量和T細胞計數(shù)。
這些俱樂部大獲成功：和繼續(xù)通過診所先前體系接受治療的人群相比，通過上述方式接受照料的患者中退出的人數(shù)減少了57%。如今，此類俱樂部被視為如何使病人持續(xù)接受治療的*，并且在諸如工作結(jié)束后的私人住宅等不那么正式的場合組織開來。
將護理和醫(yī)療保健體系融合
SEARCH試驗基于對HIV患者的照料同他們的需求相適應(yīng)的理念而建立。它不僅使患者更容易獲得照料，還研究將HIV護理和整個醫(yī)療保健體系融合能否幫助阻止在逐層遞進的護理過程中可能出現(xiàn)的漏洞，從而以更加廣闊的視角看待艾滋病防治問題。
*步是診斷。在肯尼亞，只有40%的HIV感染者知道自己攜帶這種病毒。一個問題在于人們避開定向的HIV檢測活動。另一個是zui有可能感染的那些人，比如四處遷移找工作的人接觸檢測活動的可能性zui小。因此，SEARCH正在評估吸引人們的其他方式。例如，通過部署諸如在尼揚扎省進行的社區(qū)衛(wèi)生活動，人們能獲得渴望的醫(yī)療服務(wù)和HIV檢測。不參加社區(qū)項目的人們會通過上門宣傳被接觸到，并且被提供在自己家中便能參與的HIV檢測。
隨著SEARCH試驗的進行，它將評估使檢測呈陽性的人更加快速地進入治療并且將其持續(xù)下去的方式?；颊咭钥焖俜每鼓孓D(zhuǎn)錄病毒物開始，有時是在接受診斷的同一天。該項目制定了一個分診系統(tǒng)，旨在快速引導(dǎo)赴約時能舒服地進出診所的HIV患者，并且減少到訪次數(shù)。項目還試用預(yù)約提示，并且設(shè)置，以幫助病人持續(xù)參與護理。它還會在治療開始、6個月后和隨后的每一年測量病人的病毒載量，從而檢查治療是否正在發(fā)揮作用。
研究人員還在利用實踐科學(xué)理解為何諸如包皮環(huán)割術(shù)、預(yù)防用藥療法等干預(yù)手段未被廣泛采用。例如，本世紀頭十年中期的試驗證明，男性自愿接受包皮環(huán)割術(shù)能使其從女性性伴侶那兒感染HIV的風(fēng)險降低60%。世界衛(wèi)生組織在2007年建議包皮環(huán)割術(shù)被用于預(yù)防艾滋病，并且同UNAIDS、比爾和梅林達·蓋茨基金一起，設(shè)定了到2016年使非洲80%符合條件的男性接受包皮環(huán)割術(shù)以預(yù)防多達340萬的新發(fā)HIV感染者的目標。美國總統(tǒng)防治艾滋病緊急援助計劃（PEPFAR）和其他項目為此提供資助。自2007年起，已進行了900萬例包皮環(huán)割術(shù)。
然而，即使這種大規(guī)模的活動迄今也只實現(xiàn)了其目標的28%。一個問題在于包皮環(huán)割術(shù)是外科手術(shù)，因此需要不同于現(xiàn)有HIV項目所提供的專業(yè)技能和資源。而建立單獨的包皮環(huán)割術(shù)項目會從已經(jīng)資源不足的現(xiàn)有手術(shù)中分散資源?！坝幸淮蠖押笄诤筒僮魃系膯栴}，導(dǎo)致各國無法實現(xiàn)其目標。"同政府簽訂合約開展援助項目的前景集團流行病學(xué)家Farley Cleghorn表示。
來自實踐科學(xué)的證據(jù)
在今年3月發(fā)表的一項薈萃分析中，位于紐約的人口理事會社會科學(xué)家Nicole Haberland研究了旨在幫助女孩減少懷孕、HIV和性傳播疾病感染率的項目。她發(fā)現(xiàn)，當這些項目包括了專門針對性別或權(quán)力的教育內(nèi)容，比如通過加入女孩應(yīng)如何商量使用安全套以及性別不平等如何影響自己生活的討論，她們更有可能減少患病風(fēng)險。在10個包含此類內(nèi)容的項目中，有8個起到了作用。相反，在12個沒有解決這些問題的項目中，只有兩個起到了作用。
作為對諸如此類成果的回應(yīng)，PEPFAR在2014年12月發(fā)布了DREAMS計劃。它和比爾和梅林達·蓋茨基金、耐克基金會一起，將在兩年內(nèi)花費2.1億美元，提供針對年輕女孩的一系列預(yù)防性干預(yù)措施，比如HIV檢測、咨詢和對強奸幸存者的照料。同時，將為旨在提高女孩及其家庭適應(yīng)能力的項目提供資助。
不過，將一些干預(yù)措施和降低女孩HIV感染風(fēng)險直接到一起被證實非常困難。專門測試為達到特定學(xué)習(xí)目標的兒童提供現(xiàn)金能否減少南非新發(fā)HIV感染者風(fēng)險的兩項研究，有望在7月19日～22日于加拿大溫哥華舉行的艾滋病協(xié)會大會上報告它們的結(jié)果。
領(lǐng)導(dǎo)其中一項試驗的流行病學(xué)家Audrey Pettifor表示，盡管此類干預(yù)措施在一些非常貧困的國家比如馬拉維發(fā)揮了作用，但它們可能并不適用于其他地方。在她的試驗中，如果女孩上學(xué)，她和家人會接受每個月相當于24美元的現(xiàn)金。但相較于窮得多的非洲國家，南非的年輕人擁有*不同的期望。伴隨著嚴重貧困、失業(yè)和HIV盛行的是對品的渴望。在Pettifor的試驗中，女孩們認為，諸如牛仔褲、意大利鞋子、黑莓智能手機等物品都是必需品。
同時，對于HIV/艾滋病領(lǐng)域來說，實踐科學(xué)還相對較新，而且它能否幫助研究人員實現(xiàn)“90-90-90"的全部目標尚不明確?！斑_到這些目標的計劃或干預(yù)措施的證據(jù)基礎(chǔ)仍然非?；祀s。"Pettifor說。
研究人員希望，該領(lǐng)域?qū)⒊墒炱饋?，并且變得更加嚴謹。例如，SEARCH試驗正在評估使HIV護理“流線化"能否為社區(qū)帶來連鎖的健康和經(jīng)濟收益，比如提高捕魚或種地收入，或者增加兒童入學(xué)率。