從1949年美國College of American Pathologists（簡稱CAP）首先開始研究臨床實驗室室內(nèi)質(zhì)量控制（簡稱質(zhì)控）問題，美國學(xué)者Levery和Jenn ing于1950年發(fā)表*篇關(guān)于使用質(zhì)控圖的實驗室室內(nèi)質(zhì)控，臨床檢驗實驗室的室內(nèi)質(zhì)控工作正式拉序幕。

    到70年代，實驗室質(zhì)量控制進入一個新的階段--全面質(zhì)量管理，推行Good Laboratory Parctice（簡稱GLP）。進入80年代末期，GLP的統(tǒng)一標準產(chǎn)生了，發(fā)展到"認證實驗室"管理階段。

    全面質(zhì)量管理的宗旨在于預(yù)防差錯的產(chǎn)生。質(zhì)控圖的統(tǒng)計學(xué)質(zhì)控的目的是檢出差錯。統(tǒng)計學(xué)的實驗室室內(nèi)質(zhì)控是全面質(zhì)量管理中的一個重 要環(huán)節(jié)。

    本章節(jié)主要介紹免疫學(xué)檢驗的統(tǒng)計學(xué)室內(nèi)質(zhì)控方法。因為ELISA是目前臨床上zui常用的一種免疫學(xué)檢驗方法，就以ELISA檢驗為例，介紹一下有關(guān)問題。

    衛(wèi)生部臨床檢驗中心免疫質(zhì)控室從 1988年開始在全國范圍內(nèi)開展乙肝標志物檢驗的質(zhì)量評價活動，一直采用這一套質(zhì)量評價方法，并在實踐中不斷實踐、提高和完善， 希望能找出一條適合中國國情的，行之有效的質(zhì)量管理的道路。

5.1 基本概念

5.1.1 質(zhì)量控制（Quaility Control,Q.C）

    質(zhì)量控制是監(jiān)視全過程，排除誤差，防止變化，維持標準化現(xiàn)狀的一個管理過程。這一過程是通過一個反饋環(huán)路進行的。
　　1）確定控制的對象；
　　2）規(guī)定控制對象的標準（預(yù)期值）；
　　3）制定或選擇控制方法和手段；
　　3）測量實際數(shù)據(jù)；
　　4）比較或較對實際數(shù)據(jù)與預(yù)期值之間的差異，并說明產(chǎn)生這一差異的原因。超出預(yù)
　　　　定誤差范圍，報警系發(fā)出信號，反饋通道中斷。
　　5）采取行動，解決差異?；謴?fù)原狀（原標準狀態(tài)）的手段發(fā)揮作用。

    質(zhì)量控制主要采用質(zhì)控圖進行。質(zhì)控圖是把某一檢驗的性能數(shù)據(jù)與所計算出來的預(yù)期的 "控制限"進行比較的圖。這種性能數(shù)據(jù)是在按規(guī)程正常進行時，按時間順序而抽選出來的，其目的是檢測檢驗過程中變異的"可追查" 性原因。"可追逆"性的誤差原因，是指除去隨機誤差以外的其他原因。"控制限"是通過統(tǒng)計計算出來的，在后我們將詳細介紹（見5 .3.室內(nèi)質(zhì)控程序）。

5.1.2 誤差

    實驗誤差分為三種：系統(tǒng)誤差、隨機誤差和過失誤差。

    系統(tǒng)誤差是指一系列測定結(jié)果與真值或靶值存在有同一傾向的誤差，有明顯的規(guī)律性，可在一定條件下重復(fù)出現(xiàn)，是可以通過質(zhì)控預(yù)防和 校正的。

    隨機誤差又稱偶然誤差，是一種偶然的、未能預(yù)料到的誤差，是難以避免和校正的誤差。檢驗工作中隨機誤差的分布符合正態(tài)分布規(guī)律。

    過失誤差是人為的責(zé)任誤差。通過加強實驗室管理和開展質(zhì)量控制工作是可以避免的。

5.1.3 正態(tài)分布及標準差

    ELISA試驗中，檢驗同一樣本達20次以上時，就會發(fā)現(xiàn)這組數(shù)據(jù)（指測定結(jié)果的吸光值）分布在均值兩側(cè)，大部分集中在均值附近 。如果以測定值為橫坐標，以出現(xiàn)的頻率為縱坐標作圖，就可繪出一個呈鐘形的曲線圖。如圖5-1，鐘頂處為均值，其他值以均值為中 心對稱分布，這就是正態(tài)分布。

    正態(tài)曲線以下的面積稱概率，常用樣本的均數(shù)（X）和標準差（SD）來表示，其計算方法如下：

　　均值、標準差和概率的關(guān)系如下：
　　X±1SD，概率0.68　　　　X±2SD，概率0.95　　　　X±3SD，概率0.99

    換言之，當 ELSIA檢測同一樣本達一定次數(shù)后所得的一組數(shù)據(jù)，其中靠近均值（X）的±1SD范圍內(nèi)的數(shù)據(jù)，占該組數(shù)據(jù)的68%，在X±2 SD范圍內(nèi)分布的數(shù)據(jù)占總體的95%，在X±3SD范圍內(nèi)分布的數(shù)據(jù)占總體的99%。當我們要求檢驗結(jié)果在X±2SD范圍內(nèi)為合 格時，將有95%的數(shù)據(jù)可能合格。

5.1.4 真值

    用確切的、的決定性方法測得的值，稱為真值。真值一般是測不到的。通過可靠的決定性方法測出的值，稱為靶值，通常用靶值來 表示真值的大小。

5.1.5 準確度（accuracy）

    是指測定結(jié)果與真值（或靶值）接近的程度。準確度不能以數(shù)字表示，往往用不準確度來衡量。測定結(jié)果與靶值的偏離程度稱為偏差，它 表示該項檢驗的不準確度。
　　偏差=檢驗的均值-真值（或靶值）
　　相對偏差=偏差真值÷（或靶值）×100%

5.1.6 精密度（Precision）

 
    是指對同一樣本重復(fù)測定時，每次測定結(jié)果與平均值的接近程度，即重復(fù)測定值之間的符合程度。

5.1.7 標準品

1、標準品由WHO或相應(yīng)組織標定的，用肯定的、*的、準確的物理或化學(xué)方法測定的定值材料。

2、生物學(xué)活性標準品根據(jù)生物學(xué)反應(yīng)由WHO或相應(yīng)組織標定的活性單位的材料。

3、參考標準血清國家標準化組織根據(jù)標準化生產(chǎn)的法定材料?？捎糜阼b定儀器和鑒定方法準確性。

5.1.8 臨床決定性水平（clinical decision leuel）

    當某個被測物的濃度達到某一水平時，臨床醫(yī)師必須采用醫(yī)療措施。被測物的這濃度稱為臨床決定性水平。

5.2質(zhì)量控制血清

    質(zhì)控血清是已有靶值的血清，在每次的常規(guī)檢驗中加入一份或數(shù)份，通過所得結(jié)果來了解本次檢驗的情況。質(zhì)控血清檢驗的結(jié)果如能控制 其誤差在一定范圍內(nèi)，就說明該檢驗沒有發(fā)生不允許的誤差。如果出現(xiàn)超過允許誤差范圍的異常結(jié)果，提示該檢驗不合格，應(yīng)尋找原因， 糾正后，重檢待測標本。因此質(zhì)控血清在質(zhì)控工作中起重要作用。

5.2.1 質(zhì)控血清的使用

    衛(wèi)生部臨床檢驗中心制備的乙肝標志物質(zhì)控血清，可以在 -20℃保持半年定值不變。冰凍狀態(tài)融化使用時，應(yīng)先混勻，未用完部分可在4℃保存5天。不宜反復(fù)冰融或自行分裝。開展某項檢驗 的室內(nèi)質(zhì)控工作需要的質(zhì)控血清，一般按3-6個月用量準備。自制的不定值質(zhì)控血清，在一批質(zhì)控血清將用完之前，需準備下一批質(zhì)控 血清。質(zhì)控血清要求性能穩(wěn)定，較長期內(nèi)效價不變，其理化性質(zhì)應(yīng)與病人樣本相近，這樣才能有效地起到監(jiān)測作用。

5.2.2 臨界值質(zhì)控血清

    質(zhì)控制血清分定值和未定值兩種。如只用一份質(zhì)控血清定值，一般定在正常值與異常值交界點上，定性測定時處于弱陽性水平，稱為臨界 值。乙肝標志物臨界值的制定，應(yīng)按臨床要求，為臨床提供統(tǒng)一的判斷弱陽性的標準。臨界值質(zhì)控血清可以作為試劑盒中的陽性對照品和 陰性對照品以外的第三個對照品，它可以靈敏地反映出試劑盒的檢出水平，確保弱陽性反應(yīng)的標本不漏檢。

5.2.3 質(zhì)控血清的制備

    每個實驗室可以根據(jù)自己的條件，選用臨床中心提供的質(zhì)控血清，或按以下方法自己制備
本室使用的質(zhì)控血清（以乙肝質(zhì)控血清為例）。

1） 收集新鮮的無溶血、無黃疸、無細菌污染的陽性血清。
2） 56℃加熱10小時來活。
3） 離心或過濾除去沉淀。
4） 用10%的小牛血清或正常人血清（PBS緩沖液）將收集的血清稀釋至所需的濃度。如能用正常的人血清稀釋更好，因其成份更接近于檢測標本。
5） 抽濾除菌。按一次使用的量分裝小安瓿，封口，20℃保存?zhèn)溆?。不可反?fù)凍融。
    被檢物要求檢出的水平常被認為是質(zhì)控血清應(yīng)選擇的水平。如果該試驗還有其它要求，則應(yīng)加所要求濃度的質(zhì)控物。
6） 標定含量。20-30次測定結(jié)果刪除>±2SD數(shù)據(jù)的均值作為靶值，并與已知定值血清對比測定。

5.3 室內(nèi)質(zhì)量控制程序

    臨床檢驗的檢測結(jié)果，每次或每天之間不可能*。決定允許的誤差范圍，以臨床上不造成誤診與漏診為準，通過以下步驟來確定質(zhì) 控范圍。
1） *條件下的測定誤差。
2） 已知值的血清在常規(guī)檢驗條件下的誤差。
3） 未知值的血清在常規(guī)檢驗條件下的誤差。
4） 臨床應(yīng)用的要求。對任何一個試驗都應(yīng)確定一個允許的誤差范圍，前題是滿足臨床要求。如允許誤差定得過小，在臨床上不存在任何意義 ，但為了符合該規(guī)定卻要花費很大人力、物力和時間。相反，如果將允許誤差定得過大，將使監(jiān)測系統(tǒng)察覺不到臨床上要求檢出的誤差， 失去質(zhì)控的意義。

5.3.1 *條件下已知值質(zhì)控血清變異（optimal conditions variance,簡稱OCV）的測定

    在本實驗室*條件下（包括操作者、試劑、儀器等）檢測質(zhì)控血清20-30次，測得結(jié)果計算，求出該組數(shù)據(jù)的均值和標準差（SD）表示該實驗室的*工作質(zhì)量。

    現(xiàn)舉例說明HBsAg ELISA法檢測時OCV的測定。使用的質(zhì)控制血清為臨界血清，HBsAg濃度為5ng/ml。在該實驗室中選擇素質(zhì)、操作 zui熟練的技術(shù)員進行認真地專門測定，選用*的試劑盒，檢測之前，將恒箱、加樣器等認真校正、調(diào)校正、調(diào)試，使用新的加樣吸頭等 ，即在*、的條件下進行檢測。除質(zhì)控血清外同時測定陰性對照品和陽性對照品。并作雙份測定，得出2個吸光值（A值），求 出X。連續(xù)作20次，求出20個X，即X1……X20。從這20個數(shù)據(jù)中，求出OCV的X和SD。

5.3.2常規(guī)條件下已知值質(zhì)控血清變異（routine conditions variance-known value,簡稱RCVK）的測定。

    做常規(guī)檢驗的技術(shù)人員，在常規(guī)檢驗的條件下，將質(zhì)控血清放在常規(guī)檢測樣本中，進行 20次檢驗，結(jié)果計算同OCV法。一般認為RCV的SD在OCV的SD兩倍范圍內(nèi)可以接受。若太大應(yīng)該查找原因，使其向OCV的 SD值靠近。在改進實驗室條件后（例如較正加樣器，糾正洗板操作，調(diào)正溫育溫度等），重新進行RCVK的測定。如果RCVK的S D值更小，說明OCV不是*條件下測定的，應(yīng)重新再測OCV。常規(guī)條件下，RCVK肯定要比OCV大。通過質(zhì)控控制各項條件， 使RCVK的數(shù)據(jù)盡可能接近OCV值。RCVK的數(shù)據(jù)反映該實驗室日常工作的質(zhì)量，用于作質(zhì)控圖，對室內(nèi)檢驗的結(jié)果進行控制，每 日檢驗的結(jié)果，報告能否發(fā)出。

5.3.3常規(guī)條件下,未知值質(zhì)控血清變異（routine conditions variancl-unknown value 簡稱RCVU）的測定

有時為了避免主觀性,再作RCVU測定。

    測定步驟同 RCVK，但檢測的操作者不知質(zhì)控血清的定值，或在操作者不知哪份是質(zhì)控血汪清的條件下進行常規(guī)檢驗，以排除操作者的主觀性。在 此不再舉例說明。

5.3.4質(zhì)控圖

    通過以上三步驟，可以開始作室內(nèi)質(zhì)控圖，根據(jù) RCVK的和SD作質(zhì)控框圖。利用質(zhì)控圖可以對每次檢驗的結(jié)果進行監(jiān)測，當沒有更換另一批號試劑盒和另一批號質(zhì)控血清時，該質(zhì)控 圖可以連續(xù)作下去。

    質(zhì)控血清的S/CO值低于-2SD的范圍,屬"告警"，應(yīng)尋找原因并在質(zhì)控圖上記錄查出的原因。

    ELISA試驗中，各種檢驗項目的誤差允許范圍均有待在實踐中得出結(jié)論，以上只是舉例說明質(zhì)控方法，不是定論。2SD是一般* 的允許誤差限度。每批測定放一份質(zhì)控血清時，一次超過2SD應(yīng)作為"告警"，二次超出2SD為"失控"。當質(zhì)控過程中，出現(xiàn)失控 時，出現(xiàn)失控時，應(yīng)查找原因，通常是試劑盒或質(zhì)控血清失效造成。更換試劑盒或更換質(zhì)控血清，找出原因糾正后重新檢驗。如果檢驗結(jié) 果仍達不到要求或找不到原因時，應(yīng)重復(fù)進行OCV的檢驗。如果OCV檢驗的結(jié)果仍是好的，說明常規(guī)操作出現(xiàn)問題。一般認為：①一 次超出3SD；②連續(xù)二次超出2SD；③3-5次連續(xù)處于一側(cè)的2SD之內(nèi)；④5～7次連續(xù)偏向橫軸的一側(cè)，均為失控。第③、④ 種情況，單獨依靠記錄往往是不易察覺的，但在質(zhì)控圖上可以清晰地發(fā)現(xiàn)這種失控。

5.3.5統(tǒng)計學(xué)計算方法--"即刻性"質(zhì)控

    以上介紹的質(zhì)控方法基本上與臨床化學(xué)測定的質(zhì)控方法相同，但 ELISA有其特殊性，zui合適的質(zhì)控方法尚待研究建立。有些實驗室不是每天進行ELISA項目的檢驗，而ELSIA試劑盒效期短 ，用一批號試劑盒連續(xù)常規(guī)測20次，難度較大。采用"即刻法"質(zhì)控統(tǒng)計方法，只需連續(xù)測3次，即可對第3次檢驗結(jié)果進行質(zhì)控。" 即刻法"的建立具體計算方法如下：
1）先將測定值從小到大排列
2）計算X和SD。
3）計算SDI上限和SDI下限值。
4）將SDI上限、SDI下限值與SDI值中的數(shù)字比較。

    當 SDI上限值和SDI下限值＜n2SD時，表示處于控制范圍內(nèi)，可以繼續(xù)往下測定，繼續(xù)重復(fù)以上各項計算；當SDI上限和SDI 下限有一值處于n2SD和n2SD值之間時，說明該值在2SD~3SD范圍，處于"告警"狀態(tài)；當SDI上限和SDI下限有一值 ＞n2SD時，說明該值已在3SD范圍之外，屬"失控"。數(shù)值處于"告警"和"失控"狀態(tài)應(yīng)舍去，重新測定該項質(zhì)控血清和病人樣 本。舍去的只是失控的這次數(shù)值，其他次測定值仍可繼續(xù)使用。

即刻性質(zhì)控統(tǒng)計方法，適于ELISA測定的質(zhì)控。

    當檢測的數(shù)值超過 20次以后，不必再使用"即刻法"質(zhì)控統(tǒng)計計算，可以轉(zhuǎn)入常規(guī)的質(zhì)控圖的質(zhì)控。將前20次的數(shù)值求出的和SD作質(zhì)控框架圖，第2 1次的數(shù)值，依次點入即可。

5.4室間質(zhì)量評價（external quality assessment,簡稱EQA）

    室間質(zhì)量評價簡稱室間質(zhì)評，是由質(zhì)控中心采用一系列的辦法連續(xù)地、客觀地評價各實驗室的試驗結(jié)果，并發(fā)現(xiàn)室內(nèi)質(zhì)控不易發(fā)現(xiàn)的不準 確性，了解各實驗室之間結(jié)果的差異，并幫助校正，使具有可比性。各實驗室試驗結(jié)果報到質(zhì)控中心，經(jīng)過統(tǒng)計分析，得出相互比較的結(jié) 果。這種評價不能控制各實驗室每天發(fā)出的檢驗報告，而是一種回顧性評價。室內(nèi)質(zhì)控主要監(jiān)測試驗結(jié)果的精密度，而室間質(zhì)評主要控制 試驗結(jié)果的準確度，不能互相替代。參與質(zhì)評的實驗室應(yīng)先做好室內(nèi)質(zhì)控。

5.4.1室間質(zhì)評的方法

1、 發(fā)質(zhì)控物進行調(diào)查

    這是國內(nèi)外室間質(zhì)評的常用形式。部臨檢中心對乙肝標志物 ELISA檢驗的室間質(zhì)評采用定期發(fā)放質(zhì)控物至各實驗室，各實驗室在規(guī)定的日期進行檢驗，并將檢驗結(jié)果報至部臨檢中心。部臨檢中 心經(jīng)統(tǒng)計分析，將評價結(jié)果寄回各實驗室。通過評價，各實驗室了解本室工作質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)差距，并設(shè)法改進，以不斷提高檢驗質(zhì)量。

    這種評價方式有一定缺點，即各實驗室常對質(zhì)控物特殊對待，在檢驗時選用特殊試劑盒，選派特別的技術(shù)員進行檢驗，有的實驗室互相和 對結(jié)果并作修改。這就使EQA的結(jié)果不能反映該實驗室日常工作水平。

2、 派觀察員到實驗室進行試劑調(diào)查

    這種調(diào)查事先不通知，臨時派觀察員到實驗室，采用常規(guī)方法，檢驗規(guī)定的一組標本，進行評價。

    這種調(diào)查方式，容易發(fā)現(xiàn)該實驗室存在的實際問題，可以直接給予指導(dǎo)和幫助，解決問題，提高檢驗質(zhì)量。這種調(diào)查通?？梢允褂谜鎸崢?本，避免采用質(zhì)控物的一些缺點。